個別指導の根拠、目的

　健康保険法73条1項は、「…保険医…は健康保険の診療…に関し、厚生労働大臣の指導を受けなければならない。」と定めています。個別指導を受けることは、保険医の法的な義務です。

　その指導を具体的にどのように行うかについて、「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について」（平成7年12月22日付け各都道府県知事あて厚生省保険局長通知）別添1「指導大綱」が定められています。

　その目的には、「保険診療の質的向上及び適正化を図ることを目的とする。」という、当然のことが書かれています。
　保険診療では、保険医が行った「療養の給付」に対し、保険者（例えば、全国健康保険協会）が（いわゆる自己負担分を除く）診療報酬を支払います。
　その保険診療の「療養の給付」の範囲について、「保険医療機関及び保険医療養担当規則」（療担規則と略されます。）が大枠を定め、具体的な報酬基準を2年ごとに改訂される診療報酬点数表が定めます。
　このルールを徹底し、「保険診療の質的向上及び適正化を図る」のが、個別指導の目的というわけです。

　その限りでは、個別指導も必要な仕組みということになるのですが、その運用の実態を見ると、もっぱら医療費抑制のため、自主返還を求めるための仕組みになってしまっているのではないかというところに問題があるのです。