保険医・保険医療機関に対する個別指導、監査への弁護士の立会い

　最近、保険医の不正請求のニュースをよく目にします。
　「不正請求」というと、なんだか悪質な医師のように思いますが、必ずしもそうとはいえないようです。
　健康保険を使って診療する場合（保険診療）には、細かなルールが定められていて、それを厳密に守ることは、医師・医療機関にとって、かなり大変だということです。また、故意に診療報酬を水増し請求するような場合は、文字通り「不正請求」として、しかるべきペナルティがあって当然ですが、うっかりわずかなミスをしていたような場合など、ペナルティを科すまでもないように思います（ペナルティにもいろいろありますが、それは改めて。）。

　そもそも、保険医・保険医療機関にペナルティを科す前提として、地方厚生局長（厚生局の職員）が「個別指導」、それに続く「監査」を行いますが、この個別指導を受ける保険医・保険医療機関がどのようにして選ばれているのかもよく分かりません。例えば、平成28年度については、全国で4,523件の個別指導がなされたとされていますが（→厚生労働省ウェブサイト）、全国の保険医・保険医療機関の数から見れば、ごくわずかです。
　しかも、その個別指導や監査は、多数の厚生局職員に取り囲まれた中で行われ、保険医が正当な言い分を述べようとしても、難しいのが実態のようです。
　また、個別指導や監査は、当然に、行政手続法の規定、趣旨に則って行われなければならないのですが、その手続が適正でないことも多いとされています。

　そこで、この個別指導や監査に、弁護士が立ち会うことの必要性が、最近、弁護士会で議論されるようになってきました。
　実際に、弁護士が個別指導や監査に立ち会う例はまだ少ないようですが、厚生局の運用として、弁護士の立会いは認められています。
　そして、弁護士が立ち会うことにより、保険医、保険医療機関が、正当な主張を行い、それが認められて、ペナルティを科されずにすむ例も多いようです。

　ただ、行政手続法については、どんな弁護士でも対応できるというものでもありませんし、レセプト（診療報酬の明細書）や診療録を理解するためには医療の知識も必要です。原総合法律事務所では、以前から、行政訴訟・行政不服審査など行政手続にも取り組んできましたし、医療事故も扱ってきたので、個別指導や監査の立会いにも応じることができます。
　ということで、保険医・保険医療機関の個別指導や監査について、これから、何回かに分けて説明しようと思います。